Что такое постгерпетический кератит

Постгерпетический кератит — воспаление роговицы, вызванное вирусом простого герпеса первого или второго типа. После первичного заражения вирус остаётся в нервных узлах тройничного нерва. При снижении иммунитета он реактивируется и поражает ткани роговицы повторно. Каждый новый эпизод усиливает повреждение стромы и эндотелия, что постепенно снижает прозрачность роговицы.

Рецидивирующее течение отличает этот кератит от однократного эпизода. По данным литературы, до 50% пациентов переносят повторную атаку в течение 10 лет после первого эпизода. С каждым рецидивом риск стойкого снижения зрения возрастает.

Причины рецидивов

Вирус герпеса сохраняется в тригеминальном ганглии пожизненно. Реактивация происходит при определённых условиях:

  • Острые респираторные инфекции и лихорадка
  • Переохлаждение или длительное воздействие ультрафиолета
  • Стресс и хроническое переутомление
  • Хирургические вмешательства на глазах, включая лазерную коррекцию
  • Приём иммуносупрессивных препаратов или системных кортикостероидов
  • Гормональные изменения, в том числе менструальный цикл

У части пациентов рецидивы происходят без явного провоцирующего фактора. Частота обострений индивидуальна: от одного раза в несколько лет до трёх-четырёх эпизодов за год.

Формы поражения роговицы

Рецидивирующий герпетический кератит протекает в нескольких клинических формах. Каждая из них затрагивает разные слои роговицы и требует отдельного подхода к лечению.

Эпителиальный кератит

Поверхностная форма с характерными древовидными дефектами эпителия — дендритами. Сопровождается слезотечением, светобоязнью и ощущением инородного тела. При своевременном лечении эпителий восстанавливается за 7–14 дней без рубцевания.

Стромальный кератит

Воспаление средних слоёв роговицы. Протекает с отёком стромы, формированием инфильтратов и неоваскуляризацией. Именно стромальная форма при повторных эпизодах приводит к помутнению роговицы и снижению остроты зрения. Восстановление занимает от нескольких недель до месяцев.

Эндотелиит

Воспаление внутреннего слоя роговицы — эндотелия. Проявляется локальным или диффузным отёком роговицы, преципитатами на задней поверхности. Без лечения повреждение эндотелиальных клеток становится необратимым, поскольку они не регенерируют у взрослых.

Метагерпетический кератит

Глубокое поражение с формированием обширных язв неправильной формы. Развивается при отсутствии адекватной терапии или при неконтролируемом применении кортикостероидов. Считается тяжёлой формой с высоким риском перфорации роговицы.

Симптомы обострения

Каждый рецидив начинается с характерных признаков:

  • Покраснение глаза, нарастающее в течение 1–2 дней
  • Боль и резь, усиливающиеся при моргании
  • Светобоязнь — дискомфорт при ярком освещении
  • Слезотечение и отделяемое слизистого характера
  • Затуманивание зрения, особенно при стромальной форме
  • Снижение чувствительности роговицы — пациент замечает, что глаз реагирует на прикосновение слабее, чем обычно

Снижение корнеальной чувствительности — важный диагностический признак. Он отличает герпетический кератит от бактериального и аллергического воспаления.

Диагностика

Офтальмолог ставит диагноз на основании клинической картины и инструментального обследования:

Метод Что выявляет
Биомикроскопия с щелевой лампой Дендриты, инфильтраты, отёк стромы, преципитаты
Окрашивание флуоресцеином Дефекты эпителия, их форму и глубину
Окрашивание бенгальским розовым Повреждённые и девитализированные клетки эпителия
Эстезиометрия Снижение чувствительности роговицы
ПЦР слёзной жидкости ДНК вируса простого герпеса
Конфокальная микроскопия Состояние нервных волокон и клеток стромы
Пахиметрия Толщину роговицы для оценки отёка

ПЦР-диагностика особенно информативна в сомнительных случаях, когда клиническая картина стёрта или атипична.

Когда нужна консультация офтальмолога

Обращение к врачу требуется при первых признаках обострения. Промедление даже на 2–3 дня увеличивает глубину поражения и продлевает период восстановления.

Ситуации, при которых откладывать визит нельзя:

  • Появление боли и покраснения у пациента с герпетическим кератитом в анамнезе
  • Снижение зрения на одном глазу, даже незначительное
  • Отсутствие улучшения на фоне противовирусной терапии в течение 5–7 дней
  • Усиление симптомов после отмены кортикостероидов
  • Появление белого пятна на роговице, заметного при взгляде в зеркало

Принципы лечения рецидивов

Противовирусная терапия

Основа лечения — местные и системные противовирусные препараты. Ацикловир в форме глазной мази применяется 5 раз в сутки при эпителиальной форме. Валацикловир или ацикловир в таблетках назначаются при стромальном поражении и эндотелиите. Курс составляет от 10 до 21 дня в зависимости от формы и тяжести.

Противовоспалительная терапия

Кортикостероидные капли применяются при стромальном кератите для подавления иммунного воспаления. Их назначают строго под контролем офтальмолога и только на фоне противовирусного прикрытия. Самостоятельное применение кортикостероидов при герпетическом кератите опасно: без противовирусной защиты вирус активно размножается, и поражение углубляется.

Профилактика рецидивов

При частых обострениях — три и более эпизода в год — показана длительная супрессивная терапия. Ацикловир в дозе 400 мг дважды в день на протяжении 12 месяцев снижает частоту рецидивов, по данным исследования HEDS, на 41%. Решение о длительности профилактического курса принимает лечащий врач.

Хирургическое лечение

При стойком помутнении роговицы со снижением зрения ниже 0,3 рассматривается кератопластика — пересадка донорской роговицы. Операцию проводят в период ремиссии, не ранее чем через 6 месяцев после последнего обострения. После кератопластики противовирусная профилактика продолжается длительно, поскольку риск рецидива в трансплантате сохраняется.

Прогноз и последствия повторных эпизодов

Прогноз зависит от формы кератита и частоты рецидивов. Эпителиальные формы при своевременном лечении заживают без последствий. Стромальные рецидивы постепенно приводят к необратимым изменениям:

  • Помутнение роговицы разной степени — от лёгкого облачка до плотного бельма
  • Неоваскуляризация — врастание сосудов в бессосудистую ткань роговицы
  • Истончение стромы с риском перфорации
  • Нейротрофическая кератопатия из-за повреждения нервных волокон
  • Вторичная глаукома при длительном применении кортикостероидов

По статистике, герпетический кератит остаётся одной из ведущих причин роговичной слепоты в развитых странах. Раннее начало лечения и профилактика рецидивов — ключевые факторы сохранения зрения.

Рекомендации для пациентов

Пациентам с установленным диагнозом рецидивирующего герпетического кератита полезно соблюдать правила, снижающие частоту обострений:

  • Использовать солнцезащитные очки с UV-фильтром при ярком солнце
  • Избегать переохлаждения и перегрева
  • Поддерживать режим сна и снижать уровень стресса
  • Не прерывать назначенный профилактический курс противовирусных препаратов
  • Держать дома запас противовирусной мази для раннего начала лечения при первых симптомах
  • Информировать офтальмолога о герпетическом кератите перед любыми операциями на глазах
  • Проходить осмотр у офтальмолога каждые 3–6 месяцев даже в период ремиссии

Ранняя самодиагностика помогает начать лечение в первые часы обострения. Пациенты, знающие свои симптомы-предвестники, переносят рецидивы легче и с меньшими последствиями для роговицы.