Что такое герпетический конъюнктивит

Герпетический конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза, вызванное вирусом простого герпеса (ВПГ). Чаще поражает один глаз. Заболевание протекает с рецидивами: после первичного заражения вирус остаётся в нервных ганглиях и активируется при снижении иммунной защиты.

Различают два типа возбудителя. ВПГ-1 вызывает поражение глаз в 80–90 % случаев. ВПГ-2 встречается реже и обычно связан с неонатальным инфицированием. По данным систематического обзора Labetoulle M. et al. (2005), распространённость глазного герпеса составляет 149 случаев на 100 000 населения в год в развитых странах.

Связь герпетического конъюнктивита и сухости глаз

Хроническое воспаление на фоне герпесвирусной инфекции повреждает бокаловидные клетки конъюнктивы. Эти клетки вырабатывают муцин — компонент слёзной плёнки, отвечающий за равномерное распределение влаги по поверхности роговицы. При их гибели слёзная плёнка становится нестабильной.

Исследование Hamrah P. et al. (2010), опубликованное в журнале Cornea, подтвердило снижение плотности бокаловидных клеток у пациентов с рецидивирующим герпетическим поражением глаз. Время разрыва слёзной плёнки (TBUT) у таких пациентов составляло 4–6 секунд при норме от 10 секунд.

Противовирусная терапия ацикловиром и его аналогами также влияет на слёзопродукцию. Длительное применение местных противовирусных средств снижает чувствительность роговицы и уменьшает рефлекторное слезоотделение.

Воспаление и нестабильность слёзной плёнки

Дефицит муцина приводит к ускоренному испарению слезы. Обнажённый эпителий конъюнктивы подвергается механическому раздражению при моргании. Это поддерживает хроническое воспаление даже после подавления вирусной репликации. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) дополнительно угнетают секрецию муцина и липидов мейбомиевыми железами.

У пациентов с рецидивирующим герпетическим конъюнктивитом уровень матриксных металлопротеиназ (ММП-9) в слёзной жидкости повышен в 2–4 раза по сравнению со здоровыми лицами. ММП-9 разрушает белки базальной мембраны эпителия и усиливает десквамацию клеток.

Механизм развития и клинические формы

Первичное инфицирование происходит контактным или воздушно-капельным путём. Вирус проникает через эпителий конъюнктивы, размножается и вызывает местную воспалительную реакцию. Затем мигрирует по аксонам тройничного нерва в ганглий, где переходит в латентную фазу.

Реактивация провоцируется рядом факторов:

  • лихорадка и острые респираторные инфекции;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • стресс и физическое переутомление;
  • местная травма глаза;
  • применение кортикостероидов;
  • хирургические вмешательства на глазу.

Клинические формы герпетического поражения конъюнктивы:

Форма Особенности Частота рецидивов
Фолликулярный конъюнктивит Фолликулы на нижнем своде конъюнктивы, серозное отделяемое 20–30 % в течение 2 лет
Катаральный конъюнктивит Гиперемия, отёк, умеренное слезотечение 15–25 % в течение 2 лет
Везикулёзно-язвенный Пузырьки на конъюнктиве и коже век, эрозии 30–40 % в течение 2 лет

Диагностика

Клинический осмотр выявляет одностороннюю гиперемию конъюнктивы, фолликулярную реакцию и увеличение предушного лимфоузла. Характерный признак — герпетические везикулы на коже век или по краю века.

Биомикроскопия с флюоресцеином помогает обнаружить древовидные дефекты эпителия роговицы, если процесс распространился на роговичную ткань. Снижение чувствительности роговицы при эстезиометрии подтверждает герпетическую этиологию.

Лабораторные методы включают ПЦР-исследование соскоба с конъюнктивы. Метод обладает чувствительностью 95 % и специфичностью 98 % по данным мета-анализа Burrel S. et al. (2013). Иммуноферментный анализ слёзной жидкости определяет местный уровень антител к ВПГ.

Оценка слёзной функции проводится параллельно: тест Ширмера, TBUT и окрашивание витальными красителями показывают степень вторичного синдрома сухого глаза.

Дифференциальная диагностика

Герпетический конъюнктивит следует отличать от аденовирусного поражения, аллергического конъюнктивита и бактериальной инфекции. Основные отличительные признаки:

  • аденовирусный конъюнктивит чаще двусторонний, с обильным водянистым отделяемым и плёнчатыми мембранами;
  • аллергический конъюнктивит сопровождается зудом и папиллярной реакцией верхнего века;
  • бактериальный конъюнктивит протекает с гнойным отделяемым и склеиванием век по утрам.

Одностороннее поражение, везикулы на коже век и снижение чувствительности роговицы — триада, указывающая на герпетическую природу воспаления.

Когда обращаться к офтальмологу

Срочный осмотр офтальмолога требуется при следующих ситуациях:

  • покраснение глаза сопровождается пузырьковыми высыпаниями на коже век;
  • снижение зрения на поражённом глазу;
  • светобоязнь и выраженное слезотечение;
  • боль в глазу, не снимаемая обычными каплями;
  • рецидивы воспаления чаще двух раз в год;
  • стойкое ощущение сухости и инородного тела после перенесённого эпизода.

Раннее обращение снижает риск перехода конъюнктивита в кератит. Герпетический кератит — основная инфекционная причина односторонней слепоты в развитых странах по данным ВОЗ.

Принципы лечения

Противовирусная терапия назначается при подтверждённой герпетической этиологии. Ацикловир в форме глазной мази 3 % применяется 5 раз в сутки на протяжении 7–14 дней. Валацикловир перорально (500 мг 2 раза в сутки) используется при частых рецидивах в качестве супрессивной терапии сроком от 6 до 12 месяцев.

Исследование HEDS (Herpetic Eye Disease Study), проведённое при поддержке Национального института глаза США, показало: супрессивная терапия ацикловиром снижает частоту рецидивов на 41 % по сравнению с плацебо.

Коррекция сухости глаз проводится одновременно с противовирусным лечением:

  • слёзозаместительная терапия препаратами без консервантов — каждые 2–3 часа в острой фазе;
  • гели на основе карбомера — на ночь для защиты поверхности;
  • противовоспалительные капли (циклоспорин 0,05 %) — после купирования острой вирусной репликации;
  • окклюзия слёзных точек — при тяжёлом дефиците слезы, не поддающемся медикаментозной коррекции.

Кортикостероиды противопоказаны в активной фазе вирусной репликации. Их применение без противовирусного прикрытия усиливает размножение вируса и увеличивает глубину поражения.

Этапы восстановления после острого эпизода

Восстановление слёзной плёнки после герпетического конъюнктивита занимает от 3 до 6 месяцев. В первые 4 недели слёзозаместители применяются не менее 4–6 раз в день. С 5-й недели частота закапывания снижается до 2–3 раз при стабильном TBUT выше 7 секунд.

Регенерация бокаловидных клеток протекает медленно. Для её стимуляции используются препараты дикваросола натрия и ребамипида, доступные в ряде стран. Эти средства увеличивают секрецию муцина и водного компонента слезы.

Профилактика рецидивов и поддержание стабильности слёзной плёнки

Долгосрочная стратегия включает несколько направлений. Супрессивная терапия валацикловиром рекомендуется пациентам с тремя и более рецидивами в год. Гигиена век (тёплые компрессы, массаж) поддерживает работу мейбомиевых желёз и улучшает липидный слой слёзной плёнки.

Защита от ультрафиолета снижает частоту реактиваций. Ношение солнцезащитных очков с УФ-фильтром категории 3–4 рекомендуется при длительном пребывании на солнце.

Контроль сухости глаз после перенесённого герпетического конъюнктивита проводится каждые 3–6 месяцев. Офтальмолог оценивает TBUT, состояние бокаловидных клеток и чувствительность роговицы для своевременной коррекции терапии.

Питание и образ жизни

Омега-3 жирные кислоты (содержатся в жирной рыбе, льняном масле) поддерживают липидный слой слёзной плёнки. Рандомизированное исследование DREAM (2018) показало умеренное улучшение субъективных симптомов сухости при ежедневном приёме 3000 мг омега-3 на протяжении 12 месяцев.

Достаточный сон (7–8 часов) и ограничение экранного времени снижают нагрузку на поверхность глаза. Правило «20-20-20» помогает поддерживать регулярное моргание: каждые 20 минут переводить взгляд на объект в 20 футах на 20 секунд.

Особенности течения у детей

У детей первичная герпетическая инфекция глаз протекает с выраженной фолликулярной реакцией и часто сопровождается блефаритом. Везикулы на коже век помогают установить диагноз клинически. Рецидивы у детей встречаются реже, чем у взрослых: 10–15 % в течение первого года по данным Pediatric Eye Disease Investigator Group.

Слёзозаместительная терапия у детей проводится препаратами без консервантов в монодозах. Длительное наблюдение включает оценку остроты зрения и рефракции для исключения амблиопии при одностороннем поражении.

На что обращать внимание родителям

Покраснение одного глаза, сопровождающееся высыпаниями на веке, — повод для осмотра офтальмолога в тот же день. Дети не всегда жалуются на снижение зрения, поэтому важен контроль остроты зрения через 1, 3 и 6 месяцев после эпизода.

Сухость глаз у детей после герпетического конъюнктивита проявляется частым морганием, потиранием глаз и покраснением к вечеру. При таких симптомах показано обследование слёзной функции и назначение увлажняющих капель.

Прогноз и долгосрочное наблюдение

При своевременной противовирусной терапии герпетический конъюнктивит разрешается без последствий для зрения в 85–90 % случаев. Риск снижения зрения связан с вовлечением роговицы и формированием стромального кератита.

Долгосрочное наблюдение включает осмотр офтальмолога каждые 6 месяцев на протяжении 2 лет после последнего рецидива. При стабильном состоянии интервал увеличивается до 12 месяцев. Регулярная оценка слёзной функции помогает выявить прогрессирование сухости глаз до появления выраженных жалоб.