Рецидивирующий нейротрофический кератит

Как болезнь влияет на зрение

Нейротрофический кератит — дегенеративное заболевание роговицы, вызванное повреждением тройничного нерва и утратой чувствительности роговичной поверхности. Рецидивирующая форма отличается повторными эпизодами эпителиальных дефектов, которые заживают медленно и склонны к возвращению даже после успешного лечения предыдущего обострения.

Роговица получает питание и защитные сигналы через чувствительные нервные волокна. Когда эти волокна повреждены, клетки эпителия теряют способность к нормальному обновлению. Мигательный рефлекс ослабевает, слёзная плёнка становится нестабильной, а поверхность роговицы — уязвимой к повреждениям. При рецидивирующем течении каждый новый эпизод усиливает структурные изменения стромы и повышает риск формирования язвы с угрозой перфорации.

Заболевание часто протекает без выраженной боли, поскольку чувствительность роговицы снижена. Пациент замечает ухудшение зрения или покраснение глаза, но не ощущает типичного дискомфорта, характерного для других кератитов. Это затрудняет раннее обращение и приводит к поздней диагностике.

Степени и течение

На что обратить внимание

• Снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы при прикосновении
• Постепенное ухудшение остроты зрения, особенно при повторных эпизодах
• Покраснение глаза без соразмерной боли
• Нестабильная слёзная плёнка и ощущение сухости
• Помутнение роговицы в зоне дефекта
• Периодическое слезотечение как рефлекторная реакция
• Светобоязнь при обострении
• Повторяющиеся эрозии роговицы с медленным заживлением
• Отёк века на стороне поражения при выраженном обострении

Почему возникает проблема

• Повреждение тройничного нерва после герпетической инфекции — Вирус простого герпеса или varicella-zoster повреждает волокна офтальмической ветви тройничного нерва. После перенесённого герпетического кератита нервные окончания роговицы восстанавливаются не полностью. Каждый рецидив герпеса усиливает денервацию и провоцирует новый эпизод нейротрофического кератита.
• Хирургические вмешательства на роговице и передней части глаза — Операции LASIK, трансплантация роговицы, удаление опухолей орбиты и нейрохирургические вмешательства в области тройничного нерва повреждают чувствительные волокна. Степень денервации зависит от объёма операции и глубины разрезов.
• Системные неврологические заболевания — Рассеянный склероз, инсульт с поражением ствола мозга, невринома слухового нерва и другие образования мостомозжечкового угла нарушают проведение импульсов по тройничному нерву. Роговица теряет чувствительность с одной или обеих сторон.
• Сахарный диабет и диабетическая полинейропатия — Хроническая гипергликемия повреждает мелкие нервные волокна по всему организму, включая роговичное сплетение. При длительном стаже диабета плотность нервных волокон в роговице снижается на 30–50 процентов по данным конфокальной микроскопии.
• Длительное использование глазных капель с консервантами — Бензалкония хлорид и другие консерванты при многолетнем применении оказывают токсическое действие на нервные окончания и эпителий роговицы. Это характерно для пациентов с глаукомой, длительно получающих гипотензивную терапию.
• Лучевая терапия области головы — Облучение орбиты, придаточных пазух или основания черепа повреждает волокна тройничного нерва. Нейротрофический кератит развивается через месяцы или годы после завершения курса лучевой терапии.

Диагностика в клинике

Лечение и наблюдение

Терапия рецидивирующего нейротрофического кератита направлена на восстановление целостности роговичного эпителия, стимуляцию нервной регенерации и предотвращение повторных эпизодов. Подход зависит от стадии повреждения роговицы по классификации Mackie.

На первой стадии, когда эпителий сохранён, но имеются точечные дефекты, применяют искусственные слёзы без консервантов, гели на основе карбомера и аутологичную сыворотку крови в виде капель. Частота инстилляций достигает 6–8 раз в сутки. Отмена всех токсичных для эпителия препаратов — обязательное условие.

На второй стадии с персистирующим эпителиальным дефектом добавляют терапевтические контактные линзы, тарзорафию или амниотические мембраны. Рекомбинантный фактор роста нервов ценагрематин в форме глазных капель стимулирует заживление эпителия и восстановление чувствительности. Курс составляет 8 недель при 6-кратном закапывании в день.

На третьей стадии с изъязвлением или расплавлением стромы рассматривают хирургические методы: конъюнктивальную пластику по Гундерсену, трансплантацию амниотической мембраны в несколько слоёв, сквозную или послойную кератопластику. При угрозе перфорации выполняют экстренное укрепление тканевым клеем с бандажной линзой.

Между рецидивами поддерживающая терапия включает увлажняющие препараты, защиту поверхности глаза и регулярный контроль корнеальной чувствительности эстезиометром Коше-Бонне. План наблюдения составляет офтальмолог индивидуально, учитывая причину нейропатии и частоту обострений.