Что такое псевдомембранозный конъюнктивит

Псевдомембранозный конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, при котором на слизистой оболочке глаза образуются тонкие плёнки. Эти плёнки состоят из фибрина, воспалительных клеток и слущенного эпителия. В отличие от истинных мембран, псевдомембраны снимаются без повреждения подлежащей ткани, хотя после удаления поверхность конъюнктивы часто кровоточит.

Рецидивирующая форма заболевания характеризуется повторными эпизодами образования плёнок после завершения лечения. Между обострениями симптомы стихают, но полного выздоровления не наступает. Каждый новый эпизод увеличивает риск рубцевания конъюнктивы и формирования симблефарона — сращения век с глазным яблоком.

Причины рецидивирующего течения

Однократный эпизод псевдомембранозного конъюнктивита чаще всего связан с инфекцией — аденовирусной, стрептококковой или дифтерийной. Рецидивирующее течение указывает на другие механизмы.

Аутоиммунные заболевания

Рубцующий пемфигоид слизистых оболочек — одна из частых причин рецидивов. При этом заболевании иммунная система атакует базальную мембрану конъюнктивы. Обострения повторяются с нарастающим повреждением тканей. Синдром Стивенса-Джонсона и его последствия также приводят к хроническому воспалению с образованием псевдомембран.

Лекарственные реакции

Длительное применение некоторых глазных капель провоцирует псевдомембранозную реакцию. В литературе описаны случаи, связанные с антиглаукомными препаратами, противовирусными средствами и консервантами в составе капель. Отмена препарата не всегда приводит к прекращению рецидивов, если успело развиться хроническое воспаление.

Атопические состояния

Тяжёлый атопический кератоконъюнктивит сопровождается образованием псевдомембран в периоды обострений. Сезонность и связь с аллергенами помогают отличить эту форму от аутоиммунной.

Клиническая картина

Пациенты жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела, слезотечение и слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре на тарзальной конъюнктиве верхнего и нижнего века видны белёсые или желтоватые плёнки. Плёнки располагаются на гиперемированной, отёчной слизистой.

При рецидивирующем течении между эпизодами сохраняется субклиническое воспаление. Конъюнктива выглядит бледнее нормы, сосудистый рисунок обеднён, появляются участки рубцевания. В тяжёлых случаях формируются укорочение сводов, ограничение подвижности век, трихиаз.

Признак Псевдомембрана Истинная мембрана
Снятие с поверхности Снимается целиком Отрывается с трудом, с кровотечением
Повреждение эпителия Поверхностная эрозия Глубокий дефект ткани
Возбудитель Аденовирус, стрептококк, аутоиммунный процесс Дифтерийная палочка
Прогноз рубцевания Умеренный при рецидивах Высокий

Стадии рубцевания по Фостеру

Для оценки прогрессирования рубцующего процесса офтальмологи используют классификацию Фостера. Она включает четыре стадии:

  • Стадия I — субконъюнктивальный фиброз, мелкие белёсые полоски в толще конъюнктивы
  • Стадия II — укорочение конъюнктивальных сводов на 25–50% от нормальной глубины
  • Стадия III — формирование симблефарона, ограничение подвижности глазного яблока
  • Стадия IV — анкилоблефарон, кератинизация поверхности глаза, тяжёлый синдром сухого глаза

Переход между стадиями происходит в течение месяцев или лет. Скорость прогрессирования зависит от частоты обострений и адекватности иммуносупрессивной терапии. Определение стадии влияет на тактику лечения и хирургическое планирование.

Диагностика

Офтальмолог проводит биомикроскопию с оценкой состояния конъюнктивы, глубины сводов и наличия рубцовых изменений. Плёнки берут на цитологическое исследование для определения клеточного состава.

При подозрении на аутоиммунную природу назначают биопсию конъюнктивы с прямой иммунофлуоресценцией. Обнаружение линейных отложений иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны подтверждает диагноз рубцующего пемфигоида.

Бактериологический посев и ПЦР-исследование отделяемого помогают исключить инфекционную причину. Серологические тесты на аденовирус информативны в острой фазе.

Для оценки степени повреждения роговицы выполняют окрашивание флуоресцеином и бенгальским розовым. Тест Ширмера определяет состояние слёзопродукции, которая часто страдает при хроническом воспалении.

Дифференциальная диагностика

Рецидивирующее образование плёнок на конъюнктиве требует исключения ряда заболеваний. Лигнеозный конъюнктивит связан с дефицитом плазминогена и формирует плотные, деревянистые псевдомембраны. Весенний кератоконъюнктивит протекает с гигантскими сосочками и щитовидной язвой роговицы. Реакция «трансплантат против хозяина» развивается у пациентов после трансплантации костного мозга. Каждое из этих состояний имеет собственную тактику лечения.

Когда обращаться к офтальмологу

Визит к врачу нужен при любом эпизоде образования плёнок на конъюнктиве. Повторное появление плёнок после лечения — повод для углублённого обследования. Признаки, требующие срочной консультации:

  • Снижение остроты зрения на фоне воспаления
  • Появление плёнок после операции на глазах, включая удаление катаракты
  • Невозможность полностью открыть глаз из-за сращений
  • Врастание ресниц в сторону глазного яблока
  • Стойкое покраснение и дискомфорт между обострениями

Затягивание обращения повышает риск необратимых рубцовых изменений. Раннее начало иммуносупрессивной терапии при аутоиммунных формах замедляет прогрессирование фиброза.

Подходы к лечению

Местная терапия

В острой фазе плёнки удаляют механически при помощи пинцета после инстилляции анестетика. Назначают противовоспалительные капли — кортикостероиды коротким курсом под контролем внутриглазного давления. При инфекционной природе добавляют антибактериальные или противовирусные препараты.

Циклоспорин А в форме глазных капель 0,05–0,1% применяют для поддержания ремиссии. Препарат подавляет местную иммунную активность без системных побочных эффектов. Курс продолжают от 3 до 12 месяцев в зависимости от частоты рецидивов.

Системная терапия при аутоиммунной природе

Рубцующий пемфигоид требует системной иммуносупрессии. Схемы включают дапсон, метотрексат, микофенолата мофетил или циклофосфамид. Выбор препарата зависит от тяжести процесса и скорости прогрессирования рубцевания. Лечение проводят совместно офтальмолог и ревматолог или дерматолог.

Хирургическое лечение осложнений

При формировании симблефарона выполняют разделение сращений с пересадкой слизистой оболочки или амниотической мембраны. Трихиаз устраняют эпиляцией, криотерапией или хирургической репозицией ресничного края. Операции планируют в период ремиссии воспаления.

Связь с операцией по удалению катаракты

Рецидивирующий псевдомембранозный конъюнктивит представляет значимую проблему при планировании хирургии катаракты. Активное воспаление конъюнктивы — противопоказание к плановой операции. Плёнки и рубцевание изменяют анатомию конъюнктивального мешка, затрудняют формирование разреза и повышают риск послеоперационных осложнений.

Перед операцией по удалению катаракты пациентам с рецидивирующим псевдомембранозным конъюнктивитом назначают курс противовоспалительной терапии. Операцию проводят в фазу стойкой ремиссии — не менее 3 месяцев без обострений. В послеоперационном периоде усиливают противовоспалительную терапию для профилактики рецидива.

Исследование, опубликованное в журнале Ocular Surface в 2021 году, продемонстрировало, что у пациентов с рубцующим пемфигоидом успешность факоэмульсификации составила 89% при условии предоперационной иммуносупрессии длительностью не менее 8 недель. Без подготовки частота рецидивов в первый месяц после операции достигала 40%.

Особенности послеоперационного наблюдения

После факоэмульсификации пациентов с рецидивирующим конъюнктивитом осматривают чаще стандартного графика. Первый осмотр — через сутки, далее — на 3-й, 7-й и 14-й день. Конъюнктиву оценивают на наличие новых плёнок при каждом визите. Кортикостероидные капли продлевают до 6–8 недель вместо стандартных 4. При появлении признаков рецидива — отёка, гиперемии, плёнок — дозу местных стероидов увеличивают и рассматривают усиление системной терапии.

Прогноз и профилактика рецидивов

Прогноз зависит от причины заболевания. Лекарственный псевдомембранозный конъюнктивит имеет благоприятный исход после устранения провоцирующего агента. Аутоиммунные формы требуют длительного наблюдения и поддерживающей терапии.

Меры, снижающие частоту рецидивов:

  • Регулярное наблюдение у офтальмолога — осмотр каждые 3–6 месяцев
  • Соблюдение режима иммуносупрессивной терапии при аутоиммунной природе
  • Минимизация количества глазных капель с консервантами
  • Применение препаратов искусственной слезы без консервантов для поддержания увлажнённости
  • Контроль аллергических заболеваний при атопической форме

Раннее выявление причины рецидивов и адекватная базисная терапия позволяют сохранить зрение и предотвратить тяжёлые рубцовые изменения конъюнктивы.

Результаты исследований

Ретроспективный анализ 2019 года, включивший 112 пациентов с рубцующим пемфигоидом глаз, показал: при начале иммуносупрессии на стадии I–II по Фостеру прогрессирование до стадии III наблюдалось у 12% пациентов за 5 лет. При позднем начале терапии на стадии III эта цифра составила 54%.

Данные подтверждают: чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем выше шанс сохранить функцию глаза. Для пациентов, планирующих операцию по удалению катаракты, стабилизация конъюнктивального воспаления до хирургии — ключевое условие безопасного исхода.